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- 智能監(jiān)控事前事中系統(tǒng)
近年來，全國醫(yī)療保障制度逐步完善，基本醫(yī)保報(bào)銷比例有了大幅度提升，人民群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)有所下降。然而全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系再逐步完善的同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用也呈現(xiàn)快速增長趨勢，醫(yī)保基金支出占醫(yī)療總費(fèi)用的比例不斷提高，因此，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控，確保醫(yī)保基金安全勢在必行。
2016年12月財(cái)政部等三部委《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)作用的意見》指出，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨著中長期不可持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)，其中，措施中指出，“各統(tǒng)籌地區(qū)要按照國家統(tǒng)一規(guī)定和部署，完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用實(shí)行事前提醒、事中監(jiān)控，事后審核的全程實(shí)時(shí)監(jiān)管”。因此，完善醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)具有重要意義，保障醫(yī)保基金運(yùn)行安全，提高醫(yī)保基金使用效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展。
系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo)
根據(jù)醫(yī)保工作要求，建立以醫(yī)保審核規(guī)則為基礎(chǔ)的醫(yī)保智能審核與HIS接口系統(tǒng)，即事前審核系統(tǒng)，通過患者再醫(yī)院即將發(fā)生的每筆醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行自動(dòng)篩選和分析，在醫(yī)生開具處方、醫(yī)囑時(shí)對可能存在的醫(yī)保違規(guī)行為，向醫(yī)生提供及時(shí)準(zhǔn)確的醫(yī)保審核規(guī)則知識(shí)信息，反饋到醫(yī)生操作頁面，便于醫(yī)生及時(shí)調(diào)整處方，減少醫(yī)保扣費(fèi)問題的發(fā)生。同時(shí)根據(jù)常見錯(cuò)誤提醒，促使醫(yī)生規(guī)范操作過程，提高行醫(yī)質(zhì)量和效率。
系統(tǒng)總體架構(gòu)
醫(yī)保智能審核系統(tǒng)是在現(xiàn)代化云計(jì)算和大數(shù)據(jù)信息技術(shù)基礎(chǔ)上，通過建立診療標(biāo)準(zhǔn)知識(shí)庫、用藥標(biāo)準(zhǔn)知識(shí)庫和醫(yī)保政策知識(shí)庫等規(guī)則，并設(shè)定相應(yīng)的值，對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行事前、事中和事后監(jiān)控，以發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長；系統(tǒng)主要包括事前提醒系統(tǒng)、事中控制系統(tǒng)、事后監(jiān)督系統(tǒng)、醫(yī)�？刭M(fèi)智能引擎、數(shù)據(jù)倉庫數(shù)據(jù)挖掘平臺(tái)、系統(tǒng)兼容接口平臺(tái)等。
審核規(guī)則介紹
審核規(guī)則是系統(tǒng)審核數(shù)據(jù)的重要基礎(chǔ)，依據(jù)《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017版）》、《中國國家處方集》、醫(yī)保政策建立審核規(guī)則，審核規(guī)則主要包括醫(yī)療行為異常監(jiān)控、支付政策性審核、合理用藥審核、診療服務(wù)規(guī)則四大類規(guī)則，每類規(guī)則分別包括不同的審核細(xì)則，共計(jì)353個(gè)審核細(xì)則。
五、 系統(tǒng)功能簡介
系統(tǒng)功能主要包括審核規(guī)則知識(shí)庫、事前提醒對接系統(tǒng)、事中監(jiān)控系統(tǒng)、事后人工審核系統(tǒng)和申訴系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)綜合監(jiān)管分析系統(tǒng)。
1. 審核規(guī)則知識(shí)庫
審核規(guī)則知識(shí)庫是醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的根基，為事前提醒、事中控制提供保障。用于設(shè)置相應(yīng)的審核規(guī)則，一般包括藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、審核規(guī)則知識(shí)點(diǎn)等，通過審核規(guī)則知識(shí)庫的建設(shè)，并設(shè)置相應(yīng)的參數(shù)、閥值或權(quán)重等，對醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為進(jìn)行自動(dòng)篩查，篩查結(jié)果分兩類，一類是剛性違規(guī)、一類是疑似違規(guī)。
2. 事前提醒、事中監(jiān)控對接系統(tǒng)
事前提醒、事中監(jiān)控系統(tǒng)是需要嵌入到醫(yī)院管理信息系統(tǒng)中，主要布控在醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的門診醫(yī)生工作站、急診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、門診掛號收費(fèi)處、急診掛號收費(fèi)處、住院收費(fèi)處等，例如醫(yī)生通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)進(jìn)行登記、開具處方（開立醫(yī)囑）、出院結(jié)算進(jìn)行實(shí)時(shí)分析并給予事前提醒，并在醫(yī)生操作界面進(jìn)行展示。
3. 事后人工審核和申訴系統(tǒng)
人工審核系統(tǒng)和申訴系統(tǒng)通過對疑似違規(guī)的醫(yī)療行為進(jìn)行排查，重點(diǎn)審核基礎(chǔ)信息庫無法明確的醫(yī)療費(fèi)用，并抽檢部分智能審核系統(tǒng)結(jié)果，以確保審核結(jié)果的準(zhǔn)確性；申訴系統(tǒng)主要用于對審核結(jié)果有異議的患者，如果患者認(rèn)為被拒付的醫(yī)療費(fèi)用不合理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過申訴系統(tǒng)進(jìn)行申訴，如果申訴成功，將由醫(yī)�；鹬Ц对摬糠轴t(yī)療費(fèi)用，通過建立申訴機(jī)制，減少醫(yī)保、醫(yī)院雙方的矛盾。
4. 大數(shù)據(jù)綜合監(jiān)管分析系統(tǒng)
大數(shù)據(jù)綜合監(jiān)管分析系統(tǒng)主要是依據(jù)醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、審核數(shù)據(jù)等提供大數(shù)據(jù)分析，主要功能包括實(shí)時(shí)監(jiān)控盟市數(shù)量、實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量、疑似騙保數(shù)量、醫(yī)療行為異常占比分析、事前審核提醒分析、醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用統(tǒng)計(jì)分析、超醫(yī)保定額分析、次均費(fèi)用月度分析、自費(fèi)比統(tǒng)計(jì)分析、藥占比統(tǒng)計(jì)分析、次均住院日波動(dòng)比分析、材料比統(tǒng)計(jì)分析，次均門診掛號統(tǒng)計(jì)分析等
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